FORM SURVEI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DESA             :

RT/RW           :

Tgl survei       : 

 

IDENTITAS RESPONDEN

Nama                         :          

Jenis Kelamin          :

Umur                          :

Pekerjaan                  :

Riwayat pendidikan            :

Nama KK                   :

            No Hp                         :

 

STATUS LOKALIS

1.          Jumlah gigi berlubang                                    : …………… gigi

2.    Terdapat karang gigi                                      : Sebagian, penuh

Warna                                                            : kuning, coklat kehitaman

3.    Jumlah gigi yang sudah di tambal                 : …………….. gigi

4.    Jumlah  gigi yang sudah di cabut                  : …………….. gigi

5.    Terdapat sariawan                                          : YA / TIDAK

6.    Terdapat gusi berdarah                                   : tidakpernah/sering/kadang-kadang

7.    Mengalami gigi kesundulan ( anak-anak )     : ya / tidak

8.    Mengalami gigis ( rampant caries )                : ya / tidak

9.    Apakah menggunakan gigi palsu ?                 : Ya / tidak

10. Jenis gigi palsu                                                : lepasan / permanen

11. Apakah menggunakan kawat gigi                   : ya / tidak

INDEKS KEBERSIHAN GIGI  ( berdasarkan foto )

Diisi petugas

1.6	1.1	2.6
4.6	3.1	3.6

INDEKS GINGIVA/CPITN

Diisi petugas

 

1.6	1.1	2.6
4.6	3.1	3.6

 

 

FAKTOR EXTERNAL

I.              PERILAKU:

a.    Pengetahua

Pilih salah satu pada kolom benar atau salah sesuai dengan apa yang Anda ketahui

No	Pertanyaan	Jawaban
		Benar	Salah
1	Penyebab gigi berlubang adalah plak
2	Plak adalah lapisan pada gigi yang terdiri dari bakteri
3	Menyikat gigi yang benar sehari minimal 2 x
4	Konsumsi sayur dan buah dapat membantu membersihkan gigi dan menyehatkan tubuh
5	Meskipun tidak sedang sakit sebaiknya control gigi dilakukan 6 bulan sekali
6	Gusi yang sehat berwarna merah muda
7	Karang gigi tidak dapat dibersihkan dengan menyikat gigi
8	Cara membersihkan sisa makanan adalah dengan menyikat gigi
9	Penggunaan obat kumur yang terlalu sering dapat mengganggu kesehatan gigi dan mulut
10	Sikat gigi yang baik berbentuk tangkai lurus dan bulu sikat halus
	Jumlah

 

b.    Sikap

Pilih salah satu kolom tidak setuju/ setuju/ sangat setuju sesuai dengan apa yang biasa Anda lakukan

No.	Pernyataan	Jawaban
		Tidak setuju	Setuju	Sangat Setuju
1.	Saya menyikat gigi pagi hari setelah sarapan  dan malam hari sebelum tidur
2.	Saya senang bila di wilayah tempat tinggal saya diadakan pemeriksaan gigi dan mulut
3.	Saya senang bila di wilayah tempat tinggal saya diadakan bimbingan kesehatan gigi
4.	Saya sering makan buah dan sayur daripada teh dan rokok
5.	Saya senang bila di wilayah tempat tinggal saya diadakan kegiatan Usaha Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
6.	Saya melakukan penambalan gigi pada gigi saya yang berlubang
7.	Saya merasa gigi yang  berlubang membuat penampilan jadi jelek
8.	Saya setuju bila bau mulut disebabkan karena gigi berlubang
9.	Saya jarang menggunakan obat kumur setelah selesai menyikat gigi
10.	Saya mengganti sikat gigi jika bulu sikat sudah mekar
Jumlah

 

c.    Tindakan

Pilih salah satu kolom ya atau tidak sesuai dengan apa yang biasa Anda lakukan

No.	Pernyataan	Jawaban
		Ya	Tidak
1.	Saya makan dengan kedua sisi rahang saya
2.	Saya rajin mengganti sikat gigi setiap 3 bulan sekali
3.	Saya menyikat gigi setiap malam sebelum tidur
4.	Saya menyikat gigi setelah sarapan
5.	Saya menyikat gigi dengan teknik vertical untuk bagian depan dan horizontal untuk bagian pengunyahan
6.	Saya menyikat gigi menggunakan pasta gigi
7.	Saya rajin mengkonsumsi buah dan sayur
8.	Saya membersihkan sisa makanan dengan benang gigi
9.	Saya  pergi ke klinik gigi saat gigi saya sakit
10.	Saya rajin mengunjungi klinik gigi 6 bulan sekali
Jumlah